各镇乡人民政府，市各委办局，市各直属单位： 《2009年启东市新型农村合作医疗管理暂行办法》已经2008年10月市政府第11次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○八年十月二十一日
2009年启东市新型农村合作医疗管理暂行办法
第一章 总 则 第一条 为完善农村医疗保障体系，根据国务院办公厅转发《卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知（国办发〔2003〕3号）、省政府《关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（苏政发〔2003〕75号）、《江苏省新型农村合作医疗基金管理办法》（苏财社〔2003〕65号）精神和《市政府关于在全市建立新型农村合作医疗制度的实施意见》（启政发〔2003〕124号），特制定本办法。 第二条 市、镇乡人民政府分别建立新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，负责新型农村合作医疗制度的组织实施，人员经费、办公经费列入同级财政预算。 第三条 市、镇乡建立有参合代表参加的监督委员会，检查、监督基金使用和管理情况，保护参合者的合法权益。
第二章 参合对象与时限 第四条 凡启东市居民，除已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的居民外，其余居民均可参加户口所在地的新型农村合作医疗。 凡是在每年规定筹资时间结束后出生的婴儿，在该享受新型农村合作医疗补偿年度内，如其父母双方均参加新型农村合作医疗的，可视同为参加。否则，不可视同。 凡是在每年规定筹资时间结束后从部队回乡的复员退伍军人和转业士官，如要求参加新型农村合作医疗的，可由其亲属在规定筹资时间内代为交纳。 第五条 每年1月1日至12月31日为一个参合年度。参合者在规定筹资时间内到户口所在地缴纳参合资金，逾期作自动放弃，中途不得参合或退出。具体筹资时间由媒体公告。
第三章 基金筹集与分配 第六条 市建立新型农村合作医疗基金。基金筹集实行个人缴费，各级财政补助，鼓励和倡导社会各界资助。 第七条 基金筹资标准每人每年120元。农民以户为单位每人每年自交25元，所筹资金全部上交市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助每人每年95元，其中市级财政补助每人每年63元（含省、南通市两级补助）、镇乡财政补助每人每年32元，补助资金列入年度各级财政预算，由市财政局划至市新型农村合作医疗基金财政专户。五保户和低保户、70岁以上老党员、90岁以上老年人个人自交部分由市、镇（乡）财政解决，不向个人收取。 第八条 基金分为门诊补偿基金、住院补偿基金两个部分。门诊补偿基金人均20元，用于补偿参合者门诊医药费用；住院补偿基金人均100元，用于补偿参合者住院医药费用。
第四章 基金使用与管理 第九条 基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度和公开、公平、公正的原则，实行市统一管理、分级补偿、专户记帐、专户储存、专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。 第十条 医药费用的补偿方式。 （一）门诊医药费补偿：门诊医药费补偿每人每年20元，以户为单位，实行限额补偿（凭医药费发票报销并由受偿者签字确认）。由镇乡统一管理，统一补偿。门诊医药费补偿支出必须做到：制度严格，程序规范，手续完备，账目清楚，票证齐全。 市合管办根据各镇乡的参合人数，将门诊补偿基金拨付到各镇乡的新型农村合作医疗专户中。 （二）住院医药费补偿：在本市新型农村合作医疗定点医院就诊入院时，参合者必须带上本人身份证、新型农村合作医疗卡办理住院手续。出院时，由所在医院按补偿有关规定给予实时结报。在市外一级以上医院发生的住院医药费用，参合者出院后将新型农村合作医疗卡、身份证、转院转诊单、务工或探亲证明和所在医院出具的医药费用清单、出院小结、医药费发票原件等材料在下年度1月底之前交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报，逾期作自动放弃，不予报销。 （三）特殊疾病门诊医药费补偿：参合者患恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、放疗）、尿毒症（血液透析）、重症糖尿病（使用胰岛素）、结核病、慢肝、红斑狼疮、器官移植后续治疗的门诊费用（须在一级以上医院发生的）可视作住院费用，按比例结报。由参合者将新型农村合作医疗卡、身份证和医院出具的门诊病历、用药附方或清单、医药费发票原件、当年度化验报告、检查报告等证明病情的材料交镇乡财政所初审，由市合管办审核结报。 第十一条 医药费用的补偿标准。 （一）住院医药费： 起付线：每次符合补偿范围的医药费用，启东市外医院300元，启东市区二级医院（人民医院、中医院）200元，启东市内其它定点医院100元。每次住院符合补偿范围的医药费用不超过起付线的不予补偿。 补偿比例：符合补偿范围的医药费用（市内定点医院），按比例分段累计补偿:500元以内60%，501－5000元补偿70%，5001元以上补偿75%。补偿最高限额为每人每年60000元。 最低补偿标准：如果符合补偿范围的医药费用低于医药费用25%，按25%列入补偿范围后按比例报销。 如基金结余率大于10%，由合管委讨论后，另行决定具体事项。 （二）特殊疾病门诊医药费：符合补偿范围的费用按70%折算后，再参照住院医药费补偿标准予以补偿。 第十二条 经转院到启东市外二级以上医院或专科医院就诊的按市内医院标准的80%予以补偿；未经转院到市外医院就诊的按市内标准的60%予以补偿。 第十三条 不属于补偿范围的医药费用：（1）自购药品费；（2）超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（试行）》和《启东市新型农村合作医疗补充药物目录》的药品费；（3）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床位费、包床费、特护费、会诊费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等；（4）非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、床位费超过35元/日、医学美容、家庭病床等）的费用；（5）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故、违法违纪和非疾病或他人原因引发的外伤所发生的医疗费用；（6）分娩（包括剖宫产）、流引产；（7）各种整容、矫形、减肥、纠正生理缺陷和各种保健、预防性诊疗项目及药品费用；（8）进行器官组织移植、安装人工器官所需购买器官或组织的费用；（9）未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；（10）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈的医药费用；（11）境外发生的医药费用。
第五章 参合者就诊与转诊 第十四条 参合者在市内可自主选择定点医疗机构就诊。因病情需要转启东市外二级以上医院就诊的，须经中心卫生院以上医疗单位出具证明，到指定的市外医院诊治；参合者因急重病直接到市外医院急诊治疗，一个月内凭相关证明到市合管办补办转诊手续；患恶性肿瘤、尿毒症等参合者需定期到市外二级以上医院治疗的，一年内只需办理一次转诊手续。 第十五条 参合者外出务工（探亲）或其他原因外出的，在所在地一级以上医院住院就诊的，出院后凭新型农村合作医疗卡、身份证、出院小结、医药费用清单、医药费发票原件、镇村出具的外出务工（探亲）证明、所在务工（探亲）单位证明等材料结报,补偿标准参照转院到市外二级以上医院的标准。
第六章 定点医疗机构的确定与管理 第十六条 市合管委负责定点医疗机构的确定和管理。 第十七条 凡本市境内取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，具备《江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构基本条件》，符合市合管委有关规定要求的，由医疗机构申请，符合条件并与市合管办签订合同后，可确定为定点医疗机构。 第十八条 定点医疗机构必须坚持诊疗原则，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，为参合者提供方便、及时、周到的服务。
第七章 监督与奖惩 第十九条 市、镇乡合管办每年定期公示基金收支和管理情况，自觉接受社会监督。市、镇乡审计、财政部门每年对基金收支情况组织一至二次审计。 第二十条 对积极支持参与新型农村合作医疗的单位或个人给予表彰奖励。 第二十一条 新型农村合作医疗管理机构工作人员有下列行为之一的，按管理权限和有关法律法规予以查处，并视情节轻重，给予通报批评、经济处罚、行政处分；构成犯罪的依法追究刑事责任。 （一）在征收参合费及审核医疗费用中循私舞弊，违反新型农村合作医疗规定的； （二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的； （三）工作失职或违反财经纪律造成新型农村合作医疗基金重大损失的； （四）有其他违纪及违法行为的。 第二十二条 定点医疗机构有下列行为之一，由市合管办会同纪检监察、卫生、财政、物价等部门，给予通报批评或责令限期改正，直至取消定点资格，并按国家有关法律、法规依法进行处罚。 （一）挂号、诊治不验证，让患者冒名就诊或重复挂号、分解处方、在诊疗和开具处方或医疗费用结算清单等方面弄虚作假的； （二）为明显不符合住院条件的病人办理住院手续，或采用挂名住院实际未住院的； （三）擅自提高收费标准，任意增加、分解、混淆收费项目，扩大收费范围和不执行国家药品价格政策或将自费药品与可报销药品混淆记价的； （四）以医（药）谋私损害参合者利益的； （五）采取其他不正当手段，套取新型农村合作医疗基金的； （六）其他违反新型农村合作医疗规定的。 第二十三条 参合者有下列行为之一的，除追回所发入的补偿费外，并按规定处理；情节严重的，取消其享受新型农村合作医疗待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （一）将本人参合卡转借他人就诊的； （二）用他人参合卡冒名就诊的； （三）私自涂改处方及费用单据，虚报冒领补偿费的； （四）违反新型农村合作医疗其他有关规定的。
第八章 附 则 第二十四条 本办法由市合管办负责解释，未尽事宜由市合管办会同有关部门制定补充规定，报市新型农村合作医疗管理委员会批准后实施。 第二十五条 本办法自2009年1月1日起实施，原《启东市新型农村合作医疗管理暂行办法》（启政办发〔2007〕73号、启政办发〔2007〕93号、启政办发〔2008〕33号）同时废止。 | 
